SELGITUS kindlustusjuhtumi KOHTA

Selgituse andja
Nimi	Isikukood
Postiaadress
E-post	Telefon
Kindlustusjuhtum
Toimumise koht	Aeg
Tänav ja maja nr või ristmik; asula; maantee, km, maakond	Kuupäev, kellaaeg
Osalenud sõidukid ja isikud
Minu sõiduk (A)	Liiklusõnnetuse põhjustaja
Mark ja mudel	Reg. märk
Juhi nimi	Telefon	Isikukood
Teine sõiduk (B)	Liiklusõnnetuse põhjustaja
Mark ja mudel	Reg. märk
Juhi nimi	Telefon	Isikukood
Kas osalised on ühel meelel, kes vastutab tekkinud kahju eest?	Jah	Ei
Kas kokkulepe on vormistatud kirjalikult?	Jah	Ei
Kas juhtumist teavitati Politseid?	Jah	Ei	Kas Politsei käis kohal?	Jah	Ei
Kas sõiduki juht oli liiklusõnnetuse ajal alkoholi- või narkojoobes või tarbis alkoholi või narkootikume peale liiklusõnnetust ja enne liiklusõnnetuse vormistamist?	Jah	Ei
Juhtumi kirjeldus
Juhtumi skeem (sõidukite või muude esemete asukohad, tänavate nimetused jmt) palume lisada eraldi.
Selgituse andja
Allkiri	Kuupäev