Isikukahju hüvitise taotlus

Palun hüvitada liikluskindlustuse kindlustusjuhtumi läbi tekkinud kahju.

Kahjustatud isik
Nimi	Isikukood
Nõude esitaja
Nimi	Isikukood
Esindaja	Isikukood
Postiaadress
E-post	Telefon
Kindlustusjuhtum
Toimumise koht	Aeg
Tänav ja maja nr või ristmik; asula; maantee, km, maakond	Kuupäev, kellaaeg
Sõiduk, millega kahju põhjustati
Sõiduk ei ole teada
Mark ja mudel	Reg. märk
Kahju
Ravikulu
eurot
Ravikulu kirjeldus	Summa
eurot
Ravikulu kirjeldus	Summa
eurot
Ravikulu kirjeldus	Summa
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Vajaduste suurenemisest tekkinud kahju
eurot
Kahju kirjeldus	Summa
eurot
Kahju kirjeldus	Summa
eurot
Kahju kirjeldus	Summa
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Sissetuleku vähenemine ajutise töövõimetuse tõttu
Töövõimetuse perioodi algus	Töövõimetuse perioodi lõpp
Olin töövõimetu vaid liikluskindlustuse kindlustusjuhtumi tõttu	jah	ei
Kinnitan, et töövõimetuse perioodil ma ei töötanud ega saanud selle perioodi eest tulu	jah	ei
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Sissetuleku vähenemine pikaajalise töövõimetuse tõttu
Töökoht ja amet enne töövõime vähenemist liikluskindlustuse kindlustusjuhtumi tõttu
Töövõime hindamise otsuse kehtivuse alguse kuupäev
Kinnitan, et minu sissetulek vähenes liikluskindlustuse kindlustusjuhtumis saadud vigastuse või tervisekahjustuse tõttu	jah	ei
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Ülalpidamise äralangemine
Ülalpeetava nimi	Ülalpeetava isikukood	Ülalpeetava seos kannatanuga (millest tuleb ülalpidamiskohustus)
Ülalpeetava nimi	Ülalpeetava isikukood	Ülalpeetava seos kannatanuga (millest tuleb ülalpidamiskohustus)
Ülalpeetava nimi	Ülalpeetava isikukood	Ülalpeetava seos kannatanuga (millest tuleb ülalpidamiskohustus)
Kas nõude esitajale on teada teisi isikuid, kellel on õigus ülalpidamishüvitisele	jah	ei
Kui jah, siis selgitus
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Matusekulu
eurot
Matusekulu kandnud isik	Summa
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Mittevaraline kahju
eurot
Selgitus	Summa
Hüvitis palun maksta
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Muud asjaolud
Kas kahjustatud isik on nõudnud või nõuab sama kahju hüvitamist veel mõnelt isikult (näiteks mõni teine kindlustusandja, kahju tekitaja, riik vmt)?	jah	ei
Kui jah, siis selgitus
Nõude esitaja	Annan kindlustusandjale nõusoleku saada kolmandatelt isikutelt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu täitmise kohustuse või täitmise ulatuse kindlakstegemiseks.
Allkiri	Kuupäev