Asjakahju hüvitise taotlus

Palun hüvitada liikluskindlustuse kindlustusjuhtumi läbi tekkinud kahju.

Kahjustunud asja omanik
Nimi	Isiku- või registrikood
Esindaja	Isikukood
Postiaadress
E-post	Telefon
Kindlustusjuhtum
Toimumise koht	Aeg
Tänav ja maja nr või ristmik; asula; maantee, km, maakond	Kuupäev, kellaaeg
Sõiduk, millega kahju põhjustati
Sõiduk ei ole teada
Mark ja mudel	Reg. märk
Kahju
asi on hävinud	asi on kahjustunud	eurot
Kahjustunud või hävinud asi (sõiduki puhul mark, mudel, reg. märk)	Summa
asi on hävinud	asi on kahjustunud	eurot
Kahjustunud või hävinud asi	Summa
asi on hävinud	asi on kahjustunud	eurot
Kahjustunud või hävinud asi	Summa
Asja kahjustumise või hävimisega seotud muu kahju	eurot
Kahju kirjeldus	Summa
Asja kahjustumise või hävimisega seotud muu kahju	aurot
Kahju kirjeldus	Summa
Asja kahjustumise või hävimisega seotud muu kahju	eurot
Kahju kirjeldus	Summa
Hüvitis palun maksta
vara taastajale	kahjustatud isikule
Raha saaja	Pank ja pangakonto number
Kas kahjustatud isik saab asja taastamise või asendamise kulult käibemaksu riigilt tagasi?
Jah, täies mahus	Jah, osaliselt	Ei
Muud asjaolud
Kas kahjustatud isik on nõudnud või nõuab sama kahju hüvitamist veel mõnelt isikult (näiteks mõni teine kindlustusandja, kahju tekitaja vmt)?	jah	ei
Kui jah, siis selgitus
Nõude esitaja	Annan kindlustusandjale nõusoleku saada kolmandatelt isikutelt teavet, mis on vajalik kindlustuslepingu täitmise kohustuse või täitmise ulatuse kindlakstegemiseks.
Allkiri	Kuupäev